La santé pour tous tout au long de la vie

la santé pour tousEn 2012, entre 5 et 6 millions de personnes auraient pu bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU) quand, cette même année, de 2,7 à 3,2 millions personnes auraient pu prétendre à l’aide complémentaire santé (ACS). Pourquoi utiliser le conditionnel alors que ces dispositifs existent respectivement depuis le 27 juillet 1999 et le 13 août 2004 ? Parce que les premiers concernés en sont éloignés ou s’en éloignent volontairement. Or, rappelle le Fonds CMU, « dans un contexte de paupérisation qui voyait, en 2011, près de 9 millions de Français vivre sous le seuil de pauvreté (981 €/mois), la CMU et l’ACS demeurent le facteur déterminant de la diminution des inégalités de santé ». Ce dossier, qui pose dans son titre le principe de « santé pour tous, tout au long de la vie », se propose de donner la parole aux acteurs institutionnels et de terrain et de voir avec eux quels sont les moyens possibles pour détecter les bénéficiaires potentiels et les aider dans leur nécessaire accès aux soins.

Au sommet de ce petit bloc de béton et de verre qui accueille les services de santé de la ville de Nanterre, Emilie Jouanneau a une vision panoramique de ce quartier proche du site de l’Université Paris ouest Nanterre La Défense. De son bureau, elle voit aussi bien les tours grises des foyers Adoma, où s’entassent des milliers de travailleurs migrants, que les façades de ces petits pavillons typiques de la banlieue où vivent le plus souvent des personnes en situation de grande précarité. Depuis maintenant trois ans, la jeune femme est coordinatrice Atelier Santé Ville (ASV) de cette commune de près de 90 000 habitants. Créées au début des années 2000, ces structures se sont généralisées à partir de 20061. Lors du Conseil interministériel des villes du 9 mars de cette même année, la santé y avait été présentée comme l’un des cinq thèmes prioritaires de la politique de la Ville pour la cohésion sociale. « La santé est un axe majeur du contrat social et urbain, confirme Emilie Jouanneau. Elle est le levier principal de la vie en communauté. »

A Nanterre comme à Vannes (lire notre reportage, pages 21 et 22), l’objectif des ASV est à la fois d’évaluer l’état de santé des habitants et de coordonner les acteurs et professionnels locaux afin que leurs actions et leurs pratiques facilitent la prévention et l’accès aux soins de tous – qu’il s’agisse d’habitants de quartiers prioritaires ou de personnes vivant dans des territoires périurbains ou ruraux. « Selon les spécificités des endroits, reprend Emilie Jouanneau, ma mission est d’insérer les questions de santé lors des réunions publiques sur des questions aussi larges que celles de l’insertion et de l’emploi. Car, pour avoir un travail, il est évident qu’il faut pouvoir être en bonne santé. »

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© Mairie de Nanterre

Apparemment simple, cette mission l’est moins dans une ville où les médecins traitants n’ont guère le temps pour la prévention. « Il existe un réel isolement géographique selon que l’on vive dans un quartier ou un autre », relève la coordinatrice. Selon l’Observatoire local de la santé, généralistes et, surtout spécialistes, sont largement présents en centre-ville mais quasiment absents de la plupart des quartiers populaires. Et quand la direction de la santé publique de Nanterre a demandé aux habitants leur avis sur l’accès aux soins dans leur ville, 80 % ont dressé une liste de neuf professions manquantes, dont en trio de tête : les généralistes, les dentistes et les ophtalmologistes… « Mais, au-delà de cette question de l’installation de professionnels en périphérie, reprend Emilie Jouanneau, ils ne pourraient de toute façon pas absorber toute la population en attente de soins ou de réponse sur des questions précises de santé. »

Diabète, cholestérol, hypertensions, alcool et dépression : réalités sanitaires des quartiers

Pour répondre à ces différentes trajectoires de soins, la Ville de Nanterre a donc mis en place trois centres de santé qui voient passer, chacun, quelque 7 000 personnes par an2. Qu’ils soient travailleurs migrants, femmes seules, jeunes exclus du marché de l’emploi ou salariés récemment licenciés, tous peuvent y bénéficier d’un bilan de santé complet, pris en charge à hauteur de 400 €. L’occasion, en plus d’un contrôle approfondi des « fonctions vitales », de parler alimentation, rythme de sommeil et confort de vie… Comme ce travail sur la question du sommeil de l’enfant engagé auprès des mères célibataires. « Lors de ces consultations, les professionnels de santé leur expliquent pourquoi il est important pour elles de réguler leur vie quotidienne pour leur permettre ainsi de dégager des plages horaires pour chercher du travail, insiste Emilie Jouanneau. Ces questionnements permettent également aux acteurs de santé de mesurer le taux de souffrances psychosociales ressenties ou vécues par les habitants. »

Dans un document qui reprend les avis des habitants – selon leur lieu de vie, la catégorie d’âge et socioprofessionnelle auxquelles ils appartiennent – on peut lire pêle-mêle que la solitude et l’isolement sont très fortement ressentis chez les personnes âgées, que l’état de santé des jeunes est jugé « plutôt bon » ou encore que les questions de difficultés familiales, d’état d’angoisse et de stress sont très présentes chez les adultes. Pour partie établi en 2007 sur le quartier du Chemin-de-l’Ile, ce rapport met à jour « ces pathologies les plus fréquemment citées que sont le diabète, le cholestérol, l’hypertension et les problèmes cardiaques. L’alcool et la dépression semblent aussi faire partie des réalités du quartier, en lien avec la précarité et beaucoup de stress. Quant à la santé mentale, elle apparaît pour certains comme le principal problème des adultes ».

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Source : UFC – Que Choisir / chiffres 2012

« La santé des chômeurs, véritable « trou noir » de la politique de prévention »

Une réalité vécue au quotidien, et ce depuis des années, qui semble pourtant largement minimisée par les pouvoirs publics. Spécialiste des questions de droit de la santé au CHU de Saint-Etienne, le médecin-psychiatre Michel Debout vient de publier Le traumatisme du chômage3, livre réquisitoire dans lequel il écrit que « la santé des personnes sans emploi et les effets du chômage sur la santé au sens large constituent un véritable « trou noir » de la connaissance scientifique et médicale de notre pays et, fort logiquement, de la politique de prévention (lire nos pages débat). » Pourtant, des dispositifs comme la couverture maladie universelle (CMU) ou l’aide complémentaire santé (ACS) existent depuis seize ans pour la première et dix ans pour la seconde. Outre des dépistages sanguins, des bilans auditifs et oculaires, les bilans de santé dispensés par les centres médicaux de Nanterre permettent également l’ouverture des droits CMU-complémentaire en direction des bénéficiaires du RSA-socle. Dans la loi, ces derniers y ont accès de plein droit, sans nouvelle étude de leurs ressources, à la seule condition qu’ils en fassent la demande.

Une non-automaticité de la procédure qui exclut de fait des milliers de personnes qui n’ont pas connaissance de ce mécanisme et qui voit le taux de non recours des consultations chez un médecin ou un dentiste grimper à + 8,7 % au cours des deux dernières années. Un pourcentage qui passe même à + 15,1 % concernant les bénéficiaires de l’aide complémentaire santé. Plus globalement, selon le Fonds CMU, le non-recours aux aides et à l’accès aux soins varie entre 10 et 24 % pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle et à plus de 60 % pour ceux qui peuvent prétendre à l’ACS4. Or, « dans un contexte de paupérisation, la couverture maladie universelle demeure un facteur déterminant dans la diminution des inégalités entre habitants en matière de santé », rappelait encore le Fonds CMU, dans son sixième rapport d’évaluation paru en 2013 (lire la tribune de Vincent Beaugrand, directeur du Fonds CMU, en pages 24, 25 et 26). Mises en place le 27 juillet 1999, la CMU-base et la CMU-complémentaire ont permis, depuis bientôt seize ans, à près de 5 millions de Français de bénéficier de soins entièrement gratuits5. Pourtant, avec la crise et son explosion de licenciements à motif économique ou de cessations d’activité, ce dispositif n’a pas vu ses moyens étendus alors que le nombre de bénéficiaires, lui, n’a
cessé d’augmenter.

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© Mairie de Nanterre

Le forfait de base annuel de la CMU est passé de 446 € en 2012 à 370 € en 2013

« Depuis janvier 2011, corrobore le Fonds CMU dans ce même sixième rapport, il s’avère que l’évolution du nombre de bénéficiaires de la CMU-complémentaire suit un mouvement similaire à l’évolution du nombre de demandeurs d’emploi douze mois plus tôt, la courbe du chômage étant toute fois plus rapide. » Résultat, le forfait de base annuel pour une personne qui peut prétendre à la CMU est passé de 446 € en 2012 à 370 € en 2013. Une diminution qui ne favorise pas le recours à ces dispositifs de santé auxquels s’ajoutent d’autres non-recours à des droits pourtant fondamentaux, comme le logement, les transports, l’éducation, la formation ou encore la justice. « Une accumulation qui a pour effet de provoquer des ruptures dramatiques dans notre modèle de cohésion sociale, notait lors du Forum 2014 sur la précarité et l’accès aux soins, la sénatrice EE-LV de Seine-Saint-Denis, Aline Archimbaud. Une accumulation des non-recours qui engendre amertume, colère, sentiment de désespérance ; qui finit par aggraver les divisions trop nombreuses qui existent déjà en France ; qui favorise le délitement du lien démocratique et, au final, qui nourrit la montée des extrémismes. » Devant ce constat d’échec et en résonnance avec le plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale, voté le 21 janvier 2013 par le Parlement, Aline Archimbaud en appelle donc à un « choc de solidarité » (lire sa tribune en pages 27 et 28). Quarante propositions favorisant notamment l’accès aux soins des plus démunis, ces personnes victimes de « cette triple peine qui fait qu’elles sont davantage exposées aux maladies, moins réceptives à la prévention et plus enclines à ne pas utiliser leurs droits en matière de santé ». Outre la simplification du « parcours du combattant » que constitue l’ouverture de droits CMU et/ou ACS, la sénatrice propose un relèvement des plafonds de ressources concernant à la fois la couverture maladie universelle et l’aide complémentaire santé, cela notamment en matière de remboursement des frais médicaux liés à l’optique ou à l’audioprothèse.

Pierre‑Yves Bulteau

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Retrouvez l’Appel de Michel Debout

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1. Pour atteindre 300 structures en 2008.
2. Sur l’année 2013, la direction de la santé publique de Nanterre a dénombré 70 758 passages sur les trois centres médicaux sociaux que compte la ville.
3. « Le traumatisme du chômage. Alerte sur la santé de cinq millions de personnes », Michel Debout (avec Gérard Clavairoly), coédition les Editions de l’Atelier et la Fondation Jean‑Jaurès, 94 p., 12 €, janvier 2015. Voir la recension de cet ouvrage sur notre site www.revue-partage.fr.
4. En 2012, on comptait entre 5 et 5,9 millions de bénéficiaires de la CMU-C et entre 2,7 et 3,2 millions de personnes pouvant prétendre à l’ACS.
5. Concernant la CMU de base, la seule condition est de bénéficier d’une adresse en France depuis trois mois. S’agissant de la CMU-C, le plafond de ressource ne doit pas excéder 685 € par mois, pour une personne seule.

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